martes, 18 de octubre de 2016
Síndrome de confusión y relactancia parte II
Las causas más frecuentes de la suspensión o suplementación de la
leche
materna son:
• Sensación de baja producción de leche
materna
• Mala técnica de posición o succión
• Confusión del pezón
• Prescripción y uso inadecuado de
fórmulas
• Hospitalización materna
• Hospitalización del bebé
• Mitos con respecto a la lactancia
• Médicos sin información
Como se mencionó en el tema de Anatomía, el desarrollo de la
glándula
mamaria tiene tres fases: la primera fetal, la segunda en la
adolescencia y la
tercera durante el embarazo, en el cual ocurren cambios hormonales
que
desarrollan el sistema ductal y alveolar hasta tenerlo listo para
la lactancia.
El mantenimiento depende del estímulo constante de succión y es
muy
importante lo temprano que se inicie el seno materno o la
extracción.
Pero aún teniendo este proceso, una mujer que desea adoptar a un
bebé
puede hacerlo, aunque no haya tenido un embarazo previo, pero para
ello se
necesita promover el desarrollo ductular y alveolar unas semanas
antes de la
siguiente forma:
v Manejo hormonal con etinil estradiol
50 μg 3 veces al día por una
semana
v Medroxiprogesteronoa 100 mg IM una
semana antes del inicio de la
estimulación glandular con masajes y bomba
Cuando se completa el estímulo hormonal se continúa un segundo
paso a base
de masaje en las mamas, extracción manual de lecho o con bombas de
grado
hospitalario, 10 minutos 8 veces al día y se pueden utilizar
galactagogos como
Metoclopramida o Domperidona.
Síndrome de confusión y relactancia
Es indispensable que todo personal de salud que trabaja con
mujeres lactantes
sepa evitar el síndrome de confusión y hacer relactancia, ya que
es uno de los
aspectos más importantes para apoyar a las madres.
El síndrome de confusión es la dificultad para el agarre al pecho
y la obtención
de leche de éste, que se presenta en bebés que son alimentados al
pecho y a
quienes se les ha dado biberón o alimentado de alguna otra manera
diferente
al seno materno, ya que se requieren diferentes habilidades orales
para sacar
la leche del seno de la madre y de la mamila.
Lo ideal es evitar este problema Contacto temprano y primer
alimento pecho
materno, brindar alojamiento conjunto las 24 horas, sin interrupciones,
sin
ofrecer biberones, chupones y en caso de llegar a necesitar
complemento
hacerlo en forma indirecta y por el mínimo de tiempo.
Relactancia.- Es el restablecimiento de secreción láctea después
de que una
mujer ha dejado de amamantar de unos cuantos días a algunos meses.
Promoción o aumento de la producción de leche, cuando ésta es
insuficiente.
Reflujo Gastro esofágico
El reflujo gastroesofágico en el niño se ha convertido en una
enfermedad de
moda entre las madres y los médicos que atienden infantes. Esta
manifestación se debe entender como el regreso del contenido del
estómago
hacia arriba, o sea hacia el esófago y es normal que se presente
hasta los tres
meses de edad.
Reflujo gastroesofágico es el paso del contenido gástrico al
esófago, reviste
diversos grados de intensidad. Se produce por la posición y
madurez del
estómago y esfínteres al momento del nacimiento. Condiciona el 7%
de visitas
médicas durante el primer año de vida, referencia a sub
especialistas en un
2%.
El reflujo fisiológico se presenta comúnmente en menores de seis
meses y
presenta sintomatología sutil. Su frecuencia es más alta en el
primer año de
vida y alcanza su pico máximo a los 4 meses.
Regurgitación. Se presenta en todas las personas, en los
lactantes:
Ø Niños con diagnóstico de reflujo
regurgita el 80 %
Ø Niños sin diagnóstico de reflujo
regurgita el 40 %
Ø 70 % de los padres lo consideran
problema
Ø 20 % de los padres no lo consideran
problema
Existe una clasificación radiológica del reflujo en cinco grados,
pero no es
diagnóstica de reflujo, sirve para otro tipo de diagnósticos como
hernias,
malformaciones.
Fluoroscopía.
En niños menores de 12 meses es normal encontrar episodios de
reflujo hasta
en 3-4 ocasiones en un período de 5 minutos.
En niños mayores de 12 meses es normal encontrar episodios de
reflujo en 1-2
ocasiones en un período de 5 minutos.
v 97 casos (61.4%) del sexo masculino y
61 (38.6%) del sexo femenino.
v Rango de edad: de 1 mes a 16 años,
media de 3 años 6 meses ± 2
años 1 mes.
v Prevalencia de ERGE: 31.6% (con
índice de reflujo > 6% en el canal 2
de la pH-metría esofágica).
v Prevalencia de ERGE por SEGD: 41.8%.
Análisis de RGE diagnosticado por SEGD: RGE grado I: sensibilidad
0.46,
especificidad 0.60 y valor predictivo positivo (VPP) 0.34; RGE
grado II: 0.26,
0.72, 0.30 respectivamente y RGE grado III: 0.18, 0.82, 0.32
respectivamente.
ERGE en 66 casos (41.8%) por SEGD; 23 casos (14.6%) grado I, 15
casos
(9.5%) grado II y 28 casos (17.7%) grado III.
Al correlacionar el grado de RGE radiológico con la pH-metría no
se encuentra
un índice de correlación significativo.
Ultimamente se ha medido el vaciamento gástrico por métodos
radioactivos, el
nivelde esofagitis por estudio histológico, y se ha visto que:
La Serie esófagogastro duodenal tiene una especificidad del 30% y
sensibilidad
del 75%, Comparado con la endoscopía que tiene una especificidad
81% y
sensibilidad 43%, el estudio de PH tiene mas especificidad y menor
sensibilidad.
La medición de la impedancia MII-pH es una herramienta que mejora
la
capacidad que tenemos en la actualidad para efectuar el
diagnóstico de la
ERGE, en especial en pacientes con respuesta inadecuada a
tratamiento o
quienes presentan síntomas atípicos o extra esofágicos.
El manejo médico depende mucho de la capacidad que se tiene para
tranquilizar a los padres.
La enfermedad por reflujo gastroesofágico se ha medido de acuerdo
al Score
GERQ1: Regugitación (frecuencia y volumen), rehusar vía oral, no
incrementa
peso, irritabilidad, llanto, hipo, arqueo y síntomas
respiratorios. Los niños que
son amamantados presentan un Score “0 despue´s de 8.2 ±3.9 meses.
El reflujo no patológico se ve beneficiado por la alimentación al
seno materno,
ya que el vaciamiento gástrico es rápido. En ocasiones se puede
ayudar con
tratamiento médico:
Bloqueadores de ácido: Ranitidina: 20-40 mg / Kg 2-3 dosis al día,
Famotidina:
20 mg diarios, Omeprazol: 1 mg/ kg / día. Sin exceder 20 mg diarios.
Antiácidos: Sales de aluminio: 0.5 a1 ml / Kg / dosis, 6 a 8 veces
al día,
Protectores de la mucosa: Sucralfato 1 Gr 4 veces al día
Proquinéticos: Cisaprida: 0.2-0.3 mg / Kg/ dosis, Domperidona:
0.2-0.5 mg /
Kg/ dosis, Metoclopramida: 0.1 mg / Kg / dosis.
Ictericia y lactancia materna
Esta se presenta en las dos terceras partes
de los lactantes amamantados a partir de la segunda semana de
vida. En
general son recién nacidos sanos, con buen aumento de peso y sin
otro dato
anormal.
Prevención:
1. Iniciar con lactancia materna en los primeros 30 minutos de
nacimiento
y dar más de ocho tomas al día.
2. Si no hay heces en 24 horas se debe estimular la defecación
3. No dar agua o soluciones glucosadas ya que esto reduce el
número de
tomas y el número de evacuaciones.
4. Vigilar la técnica de alimentación.
5. Se podrán someter a fototerapias si el nivel de bilirrubina
indirecta es de
20 mg/dl o más, es importante no suspender la lactancia.
Errores congénitos del metabolismo
En estas entidades se puede
mantener la lactancia materna por todas las ventajas ya conocidas, excepto en
la galactosemia. Es importante no privar al bebé de las ventajas de la leche
materna y monitorear los niveles sanguíneos, para mantenerlos estables. Los
pequeños alimentados con leche materna y controlados, resultarán con mejor
desarrollo intelectual, manifestarán síntomas más tarde y en ocasiones con
menos severidad.
Cardiopatías congénitas
Los lactantes con cardiopatías congénitas pueden
y deben optar por la lactancia materna. Se ha observado que
durante el
amamantamiento hay menos estrés cardiorrespiratorio, la
frecuencia cardiaca
y la frecuencia respiratoria se mantienen estables y se alcanza
una mejor
saturación de oxígeno. Otra ventaja de la leche humana es que su
concentración de sodio es baja y es más fácilmente digerible.
Debido a que
estos bebés tienen necesidades metabólicas aumentadas se recomienda
ofrecer la leche del final, la cual contiene un mayor aporte
calórico.
Niño hospitalizado y lactancia materna
En las infecciones respiratorias la leche humana no sólo
refuerza la respuesta inmune de lactante, sino que también influyen el
desarrollo y la maduración del sistema inmune de la barrera mucosa, es por esto
que estos niños tendrán menos hospitalizaciones por enfermedad respiratoria y
más pronta recuperación.
Cirugía neonatal y lactancia materna
Evitaremos ayunos prolongados, en
el caso de los bebés tres horas de ayuno antes del procedimiento
quirúrgico es
suficiente. Una vez terminada la cirugía, dependiendo de las
condiciones
generales del bebé y las indicaciones del cirujano, se deberá
iniciar la
alimentación lo más pronto posible.
Algunas situaciones que dificultan la lactancia materna
Lesiones neurológicas, sufrimiento fetal, hipoxia neonatal,
parálisis cerebral
infantil.
En estos casos el amamantamiento puede ser posible con
adaptación de la
técnica de alimentación, a pesar de que estos bebés tengan
alteraciones
funcionales y estructurales de la mecánica y del ritmo de
succión-deglución e
inclusive si éstos reflejos están ausentes o disminuidos. Estos
niños a su vez
pueden presentar otras alteraciones conjuntas como hipotonía de
lengua e
hipotonía de cabeza y cuello, que alteran la extracción de leche
y la posición
del bebé durante la lactancia, respectivamente.
Podemos entonces indicarle a la mamá que sujete con la misma
mano el pecho
y la barbilla del bebé, sosteniendo la mandíbula para apoyar el
movimiento de
succión. Se debe asesorar a la madre hasta lograr el agarre
funcional y la
posición, que en lo particular, sea más cómoda para el bebé y la
mamá.
Cuando no existe o está muy disminuido el reflejo de
succión-deglución, se
puede administrar leche materna por sonda.
Síndrome de Down. Es
importante reconocer que la alimentación puede ser
muy variada, algunos bebés no tendrán dificultad para iniciar
lactancia, otros
succionaran lentamente los primeros días, y otros tardarán más
días. Estos
últimos tendrán tomas más largas y habrá necesidad de
despertarles, pues son
niños menos demandantes. Para compensar el tono muscular puede
ser útil el
uso de rebozo para cargarlos.
Importancia de la impronta metabólica.
La impronta metabólica se define como “un fenómeno que se
presenta durante el período crítico del desarrollo,
en el cual una experiencia nutricional determinada da lugar a
respuestas
metabólicas que a largo plazo, puede proteger o predisponer a
ciertas
enfermedades”. De tal manera que la lactancia materna es la
impronta
metabólica ideal para el r
ecién nacido.
Problemas digestivos en lactancia materna
Cólicos del lactante.- A todo
llanto del bebé le llamamos cólico, por eso es
importante definirlo. En el 2006, los criterios de Roma III, lo
definen como
“episodios de irritabilidad, intranquilidad o llanto que
comienzan y acaban sin
razón aparente y que duran por lo menos 3 horas al día, al menos
tres días por
semana y durante al menos una semana”. La incidencia es del 5 al
20%.
Manejo: Alentar a la madre de continuar lactancia con tomas
prolongadas de
más de 15 o 20 minutos del mismo lado para evitar cargas de
lactosa, además
eliminar la leche de vaca y sus derivados de la dieta materna.
Tranquilizar a
los padres y supervisar la técnica de alimentación.
Diarrea aguda viral, bacteriana o parasitaria.
Las diarreas tienen alta incidencia en México, las más
frecuentes de tipo agudo
en el lactante son de etiología viral (rotavirus y norovirus).
La diarrea aguda se
autolimita en el 90% de los casos y por supuesto que nunca se
debe suspender
lactancia. Se reconoce que la IgA funciona uniéndose de manera
directa al
antígeno viral o bacteriano específico, bloqueando la unión y la
adhesión a las
células huésped, lo cual facilita la fagocitosis y modula la
respuesta inmune
local. La Giardia
lambdia no es frecuente en los menores de
seis meses de
edad por factores activos específicos que tiene la leche humana.
En general los
niños no amamantados tienen un 80% más de riesgo de presentar
cuadros de
diarrea.
Enterocolitis necrosante (ECN).
Todos los beneficios de la Leche humana se encuentran
magnificados en el
neonato prematuro, y si éste puede ser alimentado por vía oral,
la leche
materna es la más segura y mejor tolerada, así todas las
cualidades de
protección contra infecciones y anticuerpos que se encuentran
naturalmente en
la leche materna, protegen contra la ECN.
Galactosemia.
La deficiencia de galactosa-1-fosfato-uridiltransferasa u otras
enzimas
relacionadas con la galactosa, monosacárido encontrado en la
lactosa, origina
incapacidad para metabolizar a la misma. Ésta deficiencia
enzimática es una
contraindicación absolutas para la lactancia materna.
Intolerancia a la lactosa.
La deficiencia congénita de lactasa es extremadamente rara y se
transmite por
herencia autosómica recesiva. La actividad de la lactasa se
eleva tarde en la
vida fetal y empieza a declinar aproximadamente pasados los tres
años de
edad. La intolerancia transitoria a la lactosa es un proceso
frecuente después
de diarreas agudas. No hay una indicación para suspender la
lactancia
materna, ya que no sólo es el alimento más importante de la
infancia, sino que
además la leche materna contiene alfa-lactoalbúmina, que
estimula la
producción de lactasa.
Estreñimiento del lactante. Es
una de las 10 principales causas de consulta
en la práctica pediátrica, Los parámetros objetivos a observar
es la frecuencia
de las evacuaciones, la cual varía en función de la edad y tipo
de alimento, la
consistencia de las heces, las cuales estarán duras y si existe
dolor, pujo
excesivo e imposibilidad para evacuar. Los bebés alimentados con
leche
materna pueden evacuar de cuatro a 10 veces en 24 horas, y
algunos bebés
pueden no presentar evacuaciones durante varios días en forma
asintomática.
20 mg/dl o más, es importante no suspender la
lactancia.
lunes, 17 de octubre de 2016
Evaluación del niño y detección de problemas de succión y
deglución
El proceso fisiológico de la alimentación es muy complejo,
necesita una estructura y función adecuados de las diferentes partes que
intervienen en ella. Los reflejos de succión y deglución han sido entrenados en
el período intrauterino y están listos para funcionar inmediatamente al nacer
asegurando
la nutrición posnatal.
Desde temprana edad gestacional el feto necesita succionar aun
cuando no
ingiera alimentos, mucho antes de que exista la discriminación
ocular, la boca
explora, succiona el pulgar, degusta, deglute el líquido
amniótico. Todo
funciona como si hubiera una vigilia o alerta oral antes de que
sea nítida y útil
la alerta visual.
Período crítico de la succión deglución. La alimentación se debe proporcionar
durante los primeros 30 minutos después del parto, a este período
se le
denomina período crítico, ya que en esta etapa integra más
fácilmente los
reflejos de alimentación. No se debe forzar al bebé a que se
alimente, pero si
es importante mantenerlo piel a piel con su madre.
Reflejos de alimentación.- El
reflejo de deglución aparece entre las 11 y 12
semanas de gestación, a las 28 semanas está presente la succión y
deglución,
pero la respuesta de succión es lenta. A las 32 semanas se observa
el reflejo
nauseoso, que es un importante mecanismo de protección en la
alimentación.
A las 32 a 34 semanas la coordinación succión deglución
respiración, ya está
establecida.
Tipos de succión:
Succión nutritiva.- Se
estimula con líquidos dulces, no es un fenómeno
continuo, está constituido por salvas en número de 8 o más, el
ritmo es rápido
y dura sólo de 4 a 5 segundos, separados por un reposo intermedio.
Succión no nutritiva.- La
succión de la mano es uno de los comportamientos
más comunes realizados por el feto y recién nacido. Es un
comportamiento
complejo, involucra la coordinación de varios músculos para la
generación de
patrones motores orales. Promueve una organización psicológica,
estimula la
movilidad gástrica, favorece la liberación de enzimas gástricas e
intestinales.
También promueve una disminución de la frecuencia cardíaca y
respiratoria,
durante algún procedimiento doloroso. Hay una correlación entre la
succión no
nutritiva durante la alimentación por sonda y una disminución de
la incidencia
de enterocolitis necrozante, igualmente hay relación entre succión
no nutritiva
y aumento de peso.
Aspectos prácticos para evaluar los mecanismos de succión:
También llamados Reflejos
primarios o arcaicos Aparecen desde el
nacimiento.
• Reflejo de succión. Se desencadena un movimiento rítmico de succión al
acercar a los labios del bebé cualquier objeto. Desaparece a los 4
meses.
• Reflejo de búsqueda: Si se presiona cerca de la boca del bebé, desplaza
la cabeza hacia el lado donde nota la presión. Desaparece a los 2
meses.
• Reflejos de apoyo y marcha Si se mantiene al niño de pie, en contacto
con el suelo, sosteniéndole firmemente con los brazos, se observa
como se
endereza y apoya los pies. En ese momento, si se le impulsa un
poco, va
adelantando alternativamente uno y otro pie, de forma semejante a
la
marcha. Ambos reflejos desaparecen a los 3 meses.
• Reflejo de prensión palmar: Consiste en cerrar fuertemente la mano
cuando se estimula la palma del bebé al presionarla con algún
objeto.
Desaparece a los 6 meses.
• Reflejo de prensión plantar: Consiste en cerrar los dedos del pie cuando
se estimula el pulgar del pie del bebé al presionarla con algún
objeto.
Desaparece a los 9 meses.
• Reflejo de brazos en cruz
(Moro): Cuando el bebé oye un golpe fuerte o
experimenta un inesperado cambio de posición, separa bruscamente
los
brazos, para después ponerlos sobre su pecho. Desaparece a los 6
meses.
• De Babinski: Si se le roza el empeine exterior de la planta del pie, de
abajo hacia arriba, con un objeto duro, se abren los dedos del pie
en
abanico. Desaparece a los 12 meses.
• Reflejo cervical
tónico-asimétrico: Cuando la cabeza del bebé se
mantiene rotada hacia un lado, al mismo tiempo, el brazo y la
pierna
correspondientes a ese lado cambian a extendidos y los otros
permanecen
flexionados. Desaparece a los 4 meses.
En la exploración física general, se debe a despertar al niño,
retirar frazadas,
dar masajes suaves sobre la columna vertebral, procurar una
temperatura
adecuad, buscar ayuno de 2 horas y hablarle al niño. En este
proceso
buscamos valorar edad gestacional: prematurez, observar problemas
respiratorios, cardiacos, detectar daño neurológico o alguna
enfermedad
generalizada. Valorar posición, tono muscular, reflejos.
Reflejo de búsqueda:
consiste en estimular con toques suaves el que el bebé
abra la boca buscando donde se da el estímulo. Obviamente manos
perfectamente lavadas, si es posible enguantar el dedo, buscar
asimetría facial
y realizar movimientos rápido y fino, es muy importante tratar al
bebé con
gentileza.
Reflejo de succión.- Se
debe mojar el dedo con leche materna, introducir
lentamente el dedo en la boca del bebé y valorar fuerza y ritmo.
Es importante
ser paciente
Reflejo de mordedura.- Al
estimular con el dedo la encía el bebé tiende a
morder.
Reflejo nauseoso.-
Cuando se estimula la parte posterior de la lengua el bebé
tiene una respuesta de nausea.
Valorar técnica de amamantamiento
Esto implica observar que haya una colocación adecuada, según sea
el caso,
niños sanos, con problemas, gemelares, etc.
Se debe escuchar que el bebé deglute y valorar eventualidades
tales como:
fuga de leche, salida de leche por narinas, etc.
Cuando se detecta algún problema en la succión se deben hacer
ejercicios
motores orales, tratar la patología de base, solicitar estudios
complementarios
y muy importante enseñarle a la madre como realizar los
ejercicios.
Se debe reevaluar porque se necesita un seguimiento atención
especial a este
tipo de problemas.
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